Plano de saúde pode negar tratamento oncológico fora do Rol da ANS?

A regulamentação da ANS trata a quimioterapia oncológica ambulatorial como a administração de medicamentos destinados ao tratamento do câncer que, independentemente da via de aplicação e da classe terapêutica, precisam ser administrados sob intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde em estabelecimento adequado.

Também existe disciplina própria para medicamentos antineoplásicos orais de uso domiciliar e para determinados medicamentos usados no controle dos efeitos adversos ou como adjuvantes do tratamento antineoplásico.

Por isso, a falta do nome comercial ou do princípio ativo no Rol não permite concluir imediatamente que se trata de um tratamento sem cobertura. Antes, é preciso verificar se o medicamento já se encontra abrangido por uma dessas categorias assistenciais.

Ao mesmo tempo, a existência de diagnóstico de câncer não transforma qualquer medicamento em antineoplásico. Remédios de uso geral, materiais, técnicas, exames e tratamentos acessórios podem exigir enquadramento próprio.

Ao julgar a Ação Direta de Inconstitucionalidade 7.265, o Supremo Tribunal Federal (STF) decidiu que a ausência de um tratamento no Rol impede, como regra geral, sua concessão judicial. A cobertura pode ser reconhecida quando cinco requisitos forem atendidos em conjunto:

• Prescrição por médico ou odontólogo habilitado.
• Inexistência de negativa expressa da ANS ou de proposta de atualização do Rol ainda pendente.
• Ausência de alternativa terapêutica adequada no Rol para a condição do paciente.
• Comprovação de eficácia e segurança por evidências científicas de alto nível ou avaliação de tecnologias em saúde apoiada nessas evidências.
• Registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).

O STF também definiu cuidados para a análise judicial. Deve existir prova do pedido prévio ao plano e da negativa, demora injustificada ou omissão. O juiz deve analisar eventual ato de não incorporação da ANS e consultar o Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), quando disponível, ou outra fonte de conhecimento técnico. A decisão não pode se apoiar apenas no relatório apresentado pelo paciente.

A negativa da operadora é a resposta ao pedido de cobertura feito pelo paciente; a negativa expressa da ANS é um ato administrativo sobre a incorporação do tratamento ao Rol. São atos diferentes, praticados por sujeitos diferentes, e um não comprova o outro. A primeira integra a verificação do pedido prévio na via judicial; a segunda é um dos parâmetros específicos da cobertura excepcional fora do Rol.

Esses critérios formam a regra geral para pedidos efetivamente fora do Rol. A questão oncológica exige um passo anterior: verificar se o tratamento está realmente fora da cobertura ou se já integra o regime próprio do tratamento do câncer.

O STJ possui orientação reiterada de que medicamentos antineoplásicos registrados na Anvisa e prescritos para tratamento de câncer coberto pelo plano devem ser custeados. Nessas situações, o Tribunal considera irrelevante discutir se o Rol da ANS é taxativo ou exemplificativo.

Esse entendimento também vem sendo aplicado quando a prescrição é feita para uso diferente daquele descrito na bula, desde que o medicamento tenha registro sanitário e exista indicação médica fundamentada para a neoplasia tratada.

Em decisões posteriores ao julgamento do STF, o STJ afirmou que os requisitos gerais da ADI 7.265 não eliminaram essa jurisprudência específica. A explicação está justamente no enquadramento: um antineoplásico pode estar abrangido pela cobertura oncológica mesmo sem aparecer nominalmente na lista.

O raciocínio também foi utilizado em relação a exames e procedimentos integrantes do tratamento do câncer. Isso não significa que qualquer técnica escolhida esteja automaticamente coberta, mas indica que a finalidade oncológica e a relação com o tratamento prescrito precisam ser consideradas antes de uma negativa baseada apenas no Rol.

Quando o pedido é tratado como cobertura excepcional fora do Rol, a ADI 7.265 determina a consulta ao NATJUS, sempre que disponível, ou a outra fonte de conhecimento técnico. A prescrição, isoladamente, não é suficiente.

Na jurisprudência do STJ, a ausência de parecer do NATJUS não invalida automaticamente uma decisão quando o pedido se enquadra no regime próprio dos tratamentos oncológicos e o conjunto de provas é suficiente. O Tribunal também tem afirmado que a ADI 7.265 não elimina essa orientação específica.

Isso não permite concluir que o apoio técnico seja dispensável em qualquer situação. O NATJUS continua relevante quando existe dúvida sobre registro, eficácia, indicação, alternativas disponíveis, natureza antineoplásica ou adequação ao caso. A particularidade está em não transformar a falta do nome no Rol em motivo automático para exigir a mesma instrução de todo pedido extra-Rol.

A primeira providência é obter a negativa por escrito. A resposta deve permitir compreender se a recusa decorre da ausência no Rol, de uma Diretriz de Utilização, do uso fora da bula, do ambiente de administração, da falta de registro sanitário ou de outra razão.

Também é importante conferir se o plano cobre a doença e qual segmentação foi contratada. Medicamento administrado em hospital ou clínica, antineoplásico oral domiciliar, exame e técnica cirúrgica podem seguir fundamentos diferentes.

Uma negativa baseada apenas na afirmação de que o medicamento não consta do Rol merece ser confrontada com a categoria regulatória do tratamento e com a jurisprudência específica da oncologia. Se a operadora aponta falta de evidência, alternativa existente ou indicação não reconhecida, essas questões exigem documentação técnica mais detalhada.

O relatório médico deve identificar o diagnóstico, o tratamento prescrito, o objetivo terapêutico e as razões pelas quais aquela opção foi escolhida. Quando existirem tratamentos anteriores, contraindicações, falha, intolerância ou risco relacionado à demora, essas circunstâncias precisam ser explicadas de forma individualizada.

• Prescrição atualizada.
• Exames e laudos relacionados ao diagnóstico e à indicação.
• Registro e bula do medicamento na Anvisa.
• Histórico dos tratamentos já utilizados.
• Contrato e informações sobre a segmentação do plano.
• Pedido de autorização, protocolos e negativa completa.
• Documentos sobre eventual autorização inicial, interrupção ou suspensão posterior do tratamento.

Se o plano autorizou inicialmente o tratamento e depois o suspendeu, é importante preservar as comunicações e identificar qual justificativa foi apresentada para a mudança. A continuidade já iniciada e os riscos clínicos da interrupção podem influenciar a análise, mas não dispensam a verificação das regras aplicáveis.

Não. A jurisprudência específica dos tratamentos oncológicos é relevante, mas não substitui a análise do caso. O resultado depende do enquadramento do medicamento ou procedimento, do registro sanitário, da prescrição fundamentada, da cobertura contratada e do motivo efetivo da recusa.

A principal diferença é que a ausência nominal no Rol não deve ser tratada como resposta suficiente. Em matéria oncológica, é necessário verificar primeiro se o pedido já pertence a uma categoria de cobertura própria. Somente depois dessa classificação é possível saber se incide diretamente a disciplina dos tratamentos contra o câncer ou se será necessário demonstrar os requisitos gerais fixados pelo STF para uma cobertura excepcional.