Plano de saúde negou Imdelltra: a cobertura pode ser discutida?

O Imdelltra é utilizado no tratamento de adultos com câncer de pulmão de pequenas células em estágio extenso, quando a doença progrediu durante ou depois de quimioterapia à base de platina. A indicação é específica e não se estende indistintamente a qualquer câncer de pulmão.

O relatório médico deve relacionar o diagnóstico, o estágio da doença, a evolução clínica e os tratamentos já realizados à indicação do medicamento. Se a prescrição se afastar da indicação aprovada, essa particularidade também precisa ser explicada e sustentada tecnicamente.

Até a data presente, o Imdelltra (tarlatamabe) não consta nominalmente no Rol da ANS. Essa informação não permite concluir, por si só, que o medicamento está automaticamente fora da cobertura ou que toda negativa é válida.

Para avaliar se incidem as regras próprias dos tratamentos antineoplásicos, é preciso confirmar a natureza do medicamento, sua finalidade de tratar a neoplasia, o registro sanitário vigente, a cobertura contratual da doença e a forma e o ambiente de administração. O diagnóstico de câncer, isoladamente, não transforma qualquer remédio prescrito em antineoplásico para fins de cobertura.

Se o pedido se enquadrar nesse regime, a ausência do nome do medicamento no Rol não o transforma automaticamente em pedido de tratamento extra-Rol. O entendimento atual do Superior Tribunal de Justiça reconhece disciplina própria para medicamentos antineoplásicos registrados e prescritos para câncer coberto pelo contrato. Isso não significa cobertura automática: a indicação individual, o registro e as condições concretas de uso continuam relevantes.

Se, após a análise do medicamento e do pedido, a controvérsia for efetivamente sobre tratamento ou procedimento fora do Rol, aplicam-se os critérios definidos pelo Supremo Tribunal Federal (STF) ao julgar a Ação Direta de Inconstitucionalidade 7.265 (ADI 7.265). Nessa hipótese, devem ser demonstrados em conjunto: prescrição por profissional habilitado; inexistência de negativa expressa de incorporação pela ANS ou de proposta de atualização ainda pendente; ausência de alternativa adequada no Rol; evidência científica de alto nível sobre eficácia e segurança; e registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).

O pedido feito pelo paciente ao plano e uma eventual negativa da operadora são diferentes de uma decisão da ANS sobre incorporar ou não uma tecnologia. Em uma ação judicial sobre tratamento extra-Rol, deve haver prova do pedido prévio à operadora e da negativa, demora ou omissão. Também cabe ao Judiciário examinar o ato da ANS relacionado à não inclusão. Quando disponível, deve ser consultado o Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), ou outro órgão com conhecimento técnico equivalente. A decisão não deve se apoiar apenas em receita, relatório ou laudo particular.

Esses deveres próprios da análise judicial de pedidos extra-Rol não tornam obrigatória, em todo caso de medicamento antineoplásico, uma consulta ao NATJUS. Se houver dúvida técnica relevante — por exemplo, sobre o enquadramento do medicamento, o registro, a indicação ou a forma de administração —, o apoio de profissional ou órgão especializado pode ser necessário para uma decisão bem fundamentada.

Uma receita, sozinha, pode não explicar todos os pontos necessários. O relatório médico deve informar o diagnóstico e o estágio da doença, a evolução clínica, os tratamentos anteriores e a razão técnica para a escolha do Imdelltra. Se houver urgência, deve explicar o risco concreto associado à espera.

Também é útil esclarecer se o medicamento corresponde à indicação aprovada e como será administrado. Caso o plano indique outra opção, o relatório pode explicar se ela é adequada ao quadro individual e, se não for, por quê. Essas informações contribuem para a análise, mas não garantem autorização.

Se o plano autorizou o medicamento e depois interrompeu o fornecimento, a autorização anterior, as doses administradas, a resposta clínica e o planejamento médico da continuidade podem ser relevantes. Procure obter a justificativa da suspensão; o médico pode esclarecer os riscos de interromper ou substituir o tratamento.

Guarde a autorização inicial, os comprovantes das aplicações, as comunicações sobre a suspensão e um relatório atualizado. A autorização anterior não garante, sozinha, o custeio indefinido; o histórico ajuda a compreender se houve mudança clínica ou justificativa técnica para a interrupção.

Para que a negativa possa ser examinada, reúna os documentos clínicos e as comunicações com o plano. Podem ser úteis:

• prescrição atualizada, com medicamento, dose e periodicidade;
• relatório médico com diagnóstico, evolução, tratamentos anteriores e justificativa clínica;
• exames pertinentes;
• pedido de autorização enviado à operadora;
• negativa escrita e justificativa integral;
• protocolos, e-mails e mensagens trocadas com o plano;
• informações sobre eventual alternativa oferecida;
• contrato ou dados sobre a cobertura do plano;
• autorização anterior, comprovantes de aplicação e aviso de suspensão, se houver.

Se a resposta for verbal ou genérica, peça a justificativa por escrito. O motivo informado pela operadora ajuda a identificar quais questões clínicas e jurídicas ainda precisam ser esclarecidas.

Pode haver espaço para questionamento quando a justificativa do plano não considera o enquadramento do medicamento, a cobertura da doença, a indicação clínica ou a documentação apresentada. Também é importante verificar se a recusa se baseia apenas na ausência nominal no Rol ou em outra questão, como registro, adequação clínica ou forma de administração.

A análise é individual e depende do contrato, do motivo formal da negativa e das circunstâncias clínicas documentadas. Prescrição, diagnóstico de câncer ou ausência do nome no Rol, considerados isoladamente, não garantem nem afastam a cobertura.